肺炎
Pneumonia
同义词 Pneumonitis, bronchopneumonia[1]
A black and white X-ray picture showing a triangular white area on the left side. A circle highlights the area.
肺炎患者的胸腔X光照片,圈起处可看见明显白色楔状实变,此为细菌性肺炎的特色。(A chest X-ray showing a very prominent wedge-shape area of airspace consolidation in the right lung characteristic of bacterial pneumonia.)
发音
  • /njuːˈmoʊ.ni.ə/
医学专科 胸腔医学感染医学英语Infectious disease (medical specialty)
症状 咳嗽呼吸困难呼吸急促英语rapid breathing发烧[2]
病程 数周(Few weeks)[3]
肇因 细菌病毒aspiration英语aspiration pneumonia[4][5]
风险因子英语Risk factor Cystic fibrosis, 慢性阻塞性肺病哮喘糖尿病心脏衰竭、有吸烟的历史[6]
诊断方法 根据症状、胸部X光英语chest X-ray[7]
相似疾病或共病 慢性阻塞性肺病哮喘pulmonary edema英语pulmonary edema肺栓塞[8]
预防 疫苗洗手、不吸烟[9]
药物 抗细菌药抗病毒药物氧气治疗英语oxygen therapy[10][11]
盛行率 4.50 亿 (7%) 每年[11][12]
死亡数
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肺炎
同义词 pneumonitis, bronchopneumonia[13]
读音
  • /njuːˈmoʊ.ni.ə/
分类和外部资源
医学专科 感染科英语Infectious disease (medical specialty)胸腔医学
ICD-10 J12 、J13 、J14 、J15 、J16 、 J17 、J18 、P23
ICD-9-CM 480-486、770.0
DiseasesDB 10166
MedlinePlus 000145
eMedicine topic list
Patient UK 肺炎
MeSH D011014
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肺炎pneumonia),是指肺部出现发炎的症状,主要是肺泡受到影响[4][14]。肺炎常见的症状包括有咳嗽胸痛发热呼吸困难[2]。症状可能由轻微到严重不一[15]。特别高龄的长者或新生儿可能会出现不典型的症状[16]。通常在治疗开始后三天会逐渐好转;然而,患者在未来一个月以上可能会感到疲倦[15]

肺炎通常是受到病毒细菌感染而引发的,偶尔会由其他微生物感染引起。另外药品影响或者是自体免疫性疾病也会造成肺炎[4][5]。危险因子包括诸如囊肿性纤维化慢性阻塞性肺病的肺部疾病,以及气喘糖尿病心脏衰竭、具吸烟史,还有使咳嗽能力贫弱的中风免疫抑制[17]。肺炎往往是根据症状以及理学检查来判断。胸部X光、血液测试,微生物培养英语Microbial_culture都能帮助确认诊断[7]。这个疾病可以依照感染的地点分类为社区、医院、或医护相关的肺炎[18]

疫苗可用于防止特定种类的肺炎,其他预防包含多洗手和禁烟[9]。治疗方式则取决于造成疾病的根本原因[15]抗生素可用于治疗细菌造成的肺炎[10] ,如果病人病情严重,通常会住院治疗[15]。当病人氧气含量低时,会用氧气治疗英语Oxygen therapy[10]

全球每年约有4.5亿人(全球人口的7%)罹患肺炎,每年约400万人因此死亡[11][12]。肺炎被十九世纪时的医生威廉·奥斯勒英语William Osler视为“死亡统帅”[19]。在二十世纪,抗体和疫苗的发明使存活率得以改善[11]。然而,发展中国家居民、年老、年幼与慢性疾病患者,肺炎依然高居主要死因之一[11][20]。由于肺炎经常缩短垂死之人的煎熬,因此被称为“老人之友”[21]

肺炎的介绍影片。

病征

症状及发生比率[22]
症状 发生比率
咳嗽
79–91%
疲劳
90%
发烧
71–75%
呼吸困难
67–75%
多痰
60–65%
胸痛
39–49%
肺炎主要症状的人体示意图
感染性肺炎的主要症状

感染性肺炎的症状有咳嗽发烧发冷呼吸困难,深呼吸时会胸痛,而且呼吸率英语Respiratory rate较高[8]。年长者最明显的症状是意识不清、 心智的变化或混乱[8]。五岁以下儿童的典型症状是发烧、咳嗽及呼吸困难[23][24]

小于五岁小孩的症状则包含发烧、咳嗽、呼吸困难或呼吸加快[23]。但发烧不只是肺炎的症状,也是许多疾病常见的症状,而且在重病或营养不良的情形下可能不会出现。而不足两个月大的儿童若得到肺炎,一般不会有咳嗽的症状[23]。其他儿童身上更严重的症状有皮肤发紫、不想喝水、抽搐、持续呕吐、发高烧或是意识水平下降英语Altered level of consciousness[23][25]

细菌性和病毒性肺炎通常症状类似[26],部分引起肺炎的病原常发生某些非特异性症状,但具有这些症状的患者并不能确诊为该病原引起。例如退伍军人菌引起的肺炎可能伴随腹痛、腹泻或迷乱发生[27]肺炎链球菌引起的肺炎则可能带有锈色的痰液,而克雷伯氏肺炎菌所引发的肺炎则可能产生类似“黑醋栗果冻”的血痰。但血痰并不是肺炎特有的症状,肺结核、革兰氏阴性菌肺炎、肺脓肿英语lung abscess,以及急性支气管炎等皆会发生[28]。霉浆菌性肺炎可能和颈部淋巴结肿大英语Cervical lymphadenopathy关节痛中耳炎有关[25]。病毒性肺炎比细菌性肺炎更常伴随呼吸急促的发生[26]。过去相信类似症状应该是由类似的原因所引起,因此分类成“典型”及“非典型”[29]。然而,证据并不支持这项分类方式,因此这个分类法不再受到重视[29]

致病原因

Three one round objects in a black background
电子显微镜下的肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae),为一种常见的肺炎病原体

肺炎的致病原因以细菌病毒为主,偶尔是由真菌寄生虫引起。虽然目前有超过一百株的致病原被鉴别出来,当中却只有几株是确定会真正造成主要感染原因的。病毒与细菌的交叉感染的几率大约是,幼童45%,成人15%[11]。即使仔细地检测,能够被鉴定出来的确诊感染原大约只有一半而已[21]

肺炎(Pneumonia)有时会泛指所有发有关肺部发炎的状况,常会与肺实质发炎英语Pneumonitis(Pneumonitis)混用,且两者都常被译作“肺炎”,但它们之间在意义上其实有些差别。“Pneumonitis”指的是非感染性的肺部发炎状况,“Pneumonia”通常是指感染性的肺炎。但只要患者具有肺实变的病征时,则不论感染性或非感染性,都可以“Pneumonia”这个字描述[注 1][30][31]

导致肺炎的环境及风险因子包括抽烟自体免疫缺乏酒精中毒慢性肺部阻塞疾病哮喘慢性肾脏疾病肝病[25][32]。酸抑制疗法的应用(像是氢离子泵阻断剂H2受体阻抗剂)也与肺炎风险上升相关[33],风险会随年龄增长而升高[25]

细菌

细菌感染是造成社区性肺炎英语Community-acquired pneumonia的主要原因,有将近50%的案例都可以分离出肺炎链球菌[34][35],其他可以分离出的细菌有20%的流感嗜血杆菌、13%的肺炎衣原菌英语Chlamydophila pneumoniae,3%的肺炎分枝杆菌[34],其他的还有金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌英语Moraxella catarrhalis嗜肺军团菌革兰氏阴性杆菌[21]。上述病菌中有许多已出现有耐药性的菌种,例如耐药肺炎链球菌(DRSP)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)[25]

当有一些容易造成肺炎的危险因子时,细菌就有可在生物体传播的途径[21]酗酒和肺炎链球菌、厌氧生物及肺炎分枝杆菌的感染有关,抽烟则容易造成肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和嗜肺军团菌的感染,接触鸟类和鹦鹉热衣原体英语Chlamydia psittaci有关,农场动物和贝氏柯克斯体英语Coxiella burnetti有关,将胃中内容物误吸到肺部容易造成厌氧生物感染,囊肿性纤维化绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌有关[21]。冬天较容易有肺炎链球菌,而且也需要考虑误吸入大量厌氧生物到肺部的可能性[25]

病毒

在成人身上,病毒性肺炎占肺炎病例的三分之一,儿童则为15%[36]。通常,较容易造成肺炎的病毒包含鼻病毒冠状病毒正黏液病毒人类呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒,以及副黏液病毒[11][37]。而简单疱疹病毒则鲜少造成肺炎,除了在某些特定族群像是新生儿、罹癌者、器官移植接受者,以及严重烧伤的病患身上才比较容易看到[38]器官移植的病人或是免疫缺陷的病人若有罹患肺炎,很高几率是因为巨细胞病毒所引发的肺炎[36][38]。当人们受到病毒感染,可能会因为一些因素,像是身体免疫力较低下云云,造成他又感染了其他病菌,像是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等等,尤其是当在被病毒感染前便已有其他不健康状况者,上述病菌感染更容易在病毒感染后连带发生[25][36]

不同的病毒种类在一年中不同时节会各有所主要占据的时节,意思是可能一年中某个时期,某病毒种类较兴盛,占整体感染的比例较大,而另一个时期,则会换成另一种病毒种类占的比例较大。举例来说,在流感季节,流行感冒病毒感染所占的总病毒感染比例可能可以达到一半以上[36]。而有时候也会爆发其他种类病毒的感染,像是汉他病毒冠状病毒[36]

真菌

真菌性肺炎极为罕见,但在因为艾滋病、服用免疫抑制药物或是其他健康问题而导致的免疫功能较弱英语weakened immune systems的病人上会较常发生[21][39]荚膜组织胞浆菌英语Histoplasma capsulatum、芽生菌、新型隐球菌肺囊虫肺炎以及粗球孢子菌英语Coccidioides immitis等就是些常见的病原体。组织胞浆菌症英语Histoplasmosis好发于密西西比河盆地英语Mississippi embayment,而球孢子菌症英语Coccidioidomycosis则较常见于美国西南方[21] 。真菌性肺炎的病例数在20世纪后期因为人们旅游活动变多以及免疫抑制药物的使用增加而上升[39]

寄生虫

有许多寄生虫也会感染肺脏,包括弓浆虫粪小杆线虫蛔虫,以及疟原虫[40]。这些寄生虫通常经由皮肤接触、食入,或病媒蚊叮咬而进入人体[40]。除了卫氏肺吸虫之外,大部分的寄生虫并不是直接伤害肺脏,而是先影响其他器官之后在直接或间接对肺部造成伤害[40]。有些寄生虫,尤其是属于蛔虫属英语Ascaris粪小杆线虫属英语Strongyloides的动物,会诱发强烈的嗜酸性球活化反应,而这会导致嗜酸性细胞肺炎英语Eosinophilic_pneumonia[40]。在其他类别的感染中,如疟疾等,会影响到肺的原因主要是因为细胞激素引发的全身性发炎所造成的[40]。在发达国家,寄生虫感染最常出现在境外移入者[40]。综观全球,寄生虫感染最常见是在免疫低下的人身上发生[41]

特发性肺炎

特发性间质性肺炎或非感染性肺炎[42]。是属于间质性肺病这个类别。在这个类别中的疾病包含有弥漫性肺泡伤害英语Diffuse alveolar damage机化性肺炎英语Organizing pneumonia不特定的间质性肺炎淋巴性间质性肺炎英语lymphocytic interstitial pneumonia落屑性间质性肺炎英语desquamative interstitial pneumonia呼吸性细支气管炎间质性肺病英语respiratory bronchiolitis interstitial lung disease,以及常见型间质性肺炎英语usual interstitial pneumonia[43]

感染机制

A schematic diagram of the human lungs with an empty circle on the left representing a normal alveola and one on the right showing an alveola full of fluid as in pneumonia
肺炎的患者肺泡内会充满液体,导致氧合不良。图左为正常肺泡,图右则为肺炎的肺泡,图中可看到肺泡腔内充满液体

肺炎的进程通常始于上呼吸道感染反应,之后才转移感染下呼吸道[44]。肺炎的症状除了肺组织发炎以外,也会造成肺实变英语Pulmonary consolidation,即肺泡中充满液体,进而阻挡血液氧合作用的现象[45]

病毒性

肺炎性的病毒可能借由不同的管道进入肺部。呼吸道合胞病毒(RSV)通常是在病人触摸到受感染的物体后,然后又碰触眼、鼻而感染[36] 。其他感染途径则包含口鼻吸入空气当中的飞沫而感染[25] 。病毒感染上呼吸道之后,可能会再接着感染肺部,并入侵气管内衬细胞、肺泡或是实质组织[36]。另外如麻疹及疱疹病毒则是透过血液进入肺部[46] 。肺部的病毒感染可能造成不同程度的细胞死亡[36],且一旦免疫系统开始对抗这些感染[36],以单核球为主的白血球会启动发炎反应[46],可能会对肺部形成更大的伤害[36]。在损伤肺部的同时,病毒也会同时影响其他器官,进一步阻碍正常的身体运作。病毒也会使得身体更易遭受其他细菌感染,因此病毒性肺炎有可能会合并感染英语co-morbid细菌性肺炎[37]

细菌性

大多数的细菌能进入肺部主要是因为在呼吸时吸入寄宿在喉咙或是鼻腔的微生物[25]。有一半左右的人会于熟睡时吸入这些细菌[29]。人类的喉咙时时充斥这些微生物,而那些有感染性的只会在特定时候与特定时机发难[29]。一些少数的细菌例如结核分枝杆菌还有退伍军人杆菌都是依靠飞沫到达肺部的[25]。而也有其他借着血液传播的病菌[26]。在细菌到达肺部后,会开始侵略在细胞以及肺泡间的空隙,在那里,巨噬细胞还有嗜中性球(是种防疫性白血球)也会努力抵抗细菌的入侵[47]。嗜中性球同时也释出细胞激素,促进身体启动免疫系统[48] 。这会导致在细菌性肺炎中常见的发烧、寒颤与疲劳等症状[48] 。在血管周遭的嗜中性球、细菌以及细胞间液会充斥在肺泡内,这也是让肺部在X光下会显现出团状阴影的原因[49]

诊断

医师透过X光照射病患胸部,显示右肺遭侵蚀产生空白(黑圈),才能诊断出肺炎。

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肺炎的诊断一般会配合身体体征及胸腔X光英语chest X-ray进行[50]。不过不容易确知其潜在的病因,因为没有一个可以明确区分细菌性肺炎及非细菌性肺炎的标准[11][50]世界卫生组织的资讯表示,儿童肺炎的临床症状可经由咳嗽、呼吸困难、呼吸急促、胸部凹陷及意识水平下降等症状诊断[51]。呼吸急促的定义是二个月以下的儿童每分钟呼吸超过60次,二个月到一岁的儿童每分钟呼吸超过50次,一岁到五岁的儿童每分钟呼吸超过40次[51]。对于儿童而言,呼吸急促及胸部凹陷对于肺炎的诊断比用听诊器crackles英语crackles呼吸音的灵敏度要高[23]。对于五岁以下儿童而言,呼噜声(Grunting)及鼻翼搧动也可能是肺炎的症状[52]

一般对成人而言,轻微的肺炎不需要进一步的检查[53]。若所有生命征象听诊都正常,发生肺炎的风险很低[54]。对于需要住院的病患而言,建议进行血氧饱和仪胸腔放射线检查英语chest radiography,以及包括全血细胞计数电解质C反应蛋白在内的血液检查,可能也要进行肝功能测试[53]流感样疾病英语influenza-like illness可以根据症状和体征进行的诊断,不过若要确认是否是罹患流感,需要进行检查[55]。因此治疗多半是根据此一群体是否出现流感,或是个人的流感快速诊断测试决定[55]

理学检查

理学检查有时可发现患者有低血压心搏过速,或血氧饱和度英语Oxygenation (medical)过低的症状[25]。在出现其他症状前一至二天,患者可能出现呼吸速率大于正常值的症状[25][29]。患者的胸腔检查结果可能正常,但是也可发现患病侧胸腔扩张下降。经发炎的肺部从较大气道传来的粗糙呼吸音被称为支气管呼吸音,可使用听诊器听诊判断[25],在患者吸气时可在感染区听得碎裂声(啰音)[25]。在患侧叩诊英语Percussion (medicine)会呈现钝音,且患者发音英语vocal resonance时的共振会较正常时增加,而肋膜腔积水英语pleural effusion的共振则较正常时弱,借此可以分辨两种疾病[8]

医学影像

Right middle lobe pneumonia in a child as seen on plain X ray
A black-and-white image shows the internal organs in cross-section as generated by CT. Where one would expect black on the left, one sees a whiter area with black sticks through it.
CT of the chest demonstrating right-side pneumonia (left side of the image)

胸部X光照片英语chest radiograph常被拿来用作诊断的依据之一[23]。当病症轻微,通常不会照胸部X光片,除非像是:有产生潜在并发症的可能性、治疗后未改善,或是原因不明者[23][53]。若是病人已经严重到需要住院时,则建议要照胸部X光片[53]。但是要澄清的是,X光片所显现出来的结果不一定能完全呈现病人病症之严重程度,而且X光片没办法区分到底此肺炎是细菌或是病毒感染[23]

由X光片来看,肺炎可以分类为大叶性肺炎英语lobar pneumonia、支气管肺炎(有时也会称为小叶性肺炎)及间质性肺病。细菌感染的社区性肺炎典型症状有一个肺叶节段英语lung segmental lobe肺实变英语lung consolidation,称为大叶性肺炎[34][56]。然而并非所有的细菌性肺炎皆为大叶性肺炎,也并非所有的大叶性肺炎皆由细菌所引起,其他肺炎也会有类似的情形[34]。吸入性肺炎的特点是肺两侧底部及右肺叶呈现混浊[34]。病毒性肺炎的X光片可能是正常的,也可能有过度充气、两侧大片浸润、或是类似细菌性肺炎的肺实变情形[34]。肺炎在早期时可能无法从X光片上看出来,特别是在脱水的情况下,若有肥胖症其他肺部病史,也不易判断[25]。有些情形,X射线计算机断层成像可以看出一些进一步的资讯[34]

微生物学

倘若发病病患的管理止于社区范围,那去探究发病原并不具备成本效益,且基本上对于疾病管控的影响微乎其微[23]。针对治疗没有效果的患者,该考虑进行痰液培养英语sputum culture,而有慢性咳痰困扰的患者则应进行结核分支杆菌的培养[53]。在公共卫生考量的前提下,在疫情爆发时,会针对特定的病原体进行筛检作业[53]。对于严重肺炎的住院患者,建议同时进行痰液和血液培养英语blood cultures[53],也要验验尿液是否有退伍军人菌链球菌抗原[57]。若利用病毒培养、聚合酶链式反应(PCR)或其他方式,侦测到病毒或是其抗原,即可确认是病毒感染[11]。在常规的微生物检查中,只有15%能找到可疑的致病原[8]

鉴别诊断

有许多疾病的症状与表现与肺炎相近,包括:慢性阻塞性肺病哮喘肺水肿英语Pulmonary edema支气管扩张肺癌、以及肺栓塞[8] 。哮喘与慢性阻塞性肺病通常伴随着喘鸣声,这个症状在肺炎较为少见,而肺水肿的患者通常会有异常的心电图。癌症与支气管扩张症造成的咳嗽通常持续较长时间。肺栓塞通常会伴随着急性发作的胸痛与呼吸困难[8]

分类

肺炎最常依感染原因或地点来分类:社区性肺炎英语Community-acquired_pneumonia医疗照护相关肺炎英语Healthcare-associated_pneumonia院内感染性肺炎英语Hospital-acquired_pneumonia吸入性肺炎英语Aspiration_pneumonia、以及呼吸器相关肺炎英语ventilator-associated pneumonia[34]。另外,也可以以感染波及的范围来分类:大叶性肺炎英语lobar pneumonia支气管肺炎急性间质性肺炎[34]。以肺炎的致病菌来分类也是另一个常见的方式[58]。儿童的肺炎有时也可以用症状严重程度来分类:非严重、严重、极严重[59]

发生肺炎的地点在治疗上是很重要的[60][61],它可以提供许多资讯,包括:可能的致病菌种类[60]、可能的感染原因、可能有效的抗生素种类[60],考虑患者的健康状况,还可以推估可能发生的并发症。

社区性肺炎

社区性肺炎英语Community-acquired pneumonia(CAP)是在一般社区感染而非医疗机构中的肺炎[60][61],比起医疗照护相关肺炎,多重抗药性菌引发的社区性肺炎的比例相对较低,即使近来抗药性菌在社区性肺炎已不再少见,比起医疗照护相关肺炎来说还是相对来得少。社区型肺炎在各国的感染症死因排名中都名列前茅[62]。85%的社区型肺炎的致病体是典型的细菌,包括了肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌英语Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis)。剩下的15%则由所谓的非典型致病体造成,包括肺炎分枝杆菌肺炎衣原体英语Chlamydia pneumoniaChlamydia pneumonia)、和退伍军人菌属[63]。一般而言,如绿脓杆菌放线菌肠杆菌等需氧的革兰氏阴性杆菌较少造成社区型肺炎[64]


呼吸器相关肺炎

呼吸器相关肺炎英语Ventilatior-associated pneumonia指的是发生在使用呼吸器英语mechanical ventilation的患者身上的肺部感染[60],严格的定义是在进行气管内管插管后超过48至72小时后发生的肺炎[61]。呼吸器正如同其他的医疗器材有一定的感染风险,原因是其内部零件与表面容易有细菌群聚,即使在规律清洁的状况下也难以避免。依赖呼吸器的患者通常原先状况就已不佳,一旦发生肺炎通常不容易处理。免疫机能不全发生的原因通常包含营养状况不佳,或患有其他合并症等等。

院内感染性肺炎

院内感染性肺炎英语Hospital-acquired pneumonia是在医院内发生的肺部感染[60],更精确的说法是指在入院时不存在并在入院后超过48小时才发生的肺炎[61]院内感染性肺炎很可能是由多重抗药性英语multidrug-resistant病原所造成,另外由于住院患者的健康情形较为不佳,合并症英语Comorbidity也是院内感染性肺炎患者的隐忧之一。


预防

肺炎的预防方式包括疫苗接种、环境改善以及治疗原有的健康问题[23]。一般认为如果全球都进行恰当的预防手段,儿童死亡率将会下降四十万;如果全世界都能取得肺炎的治疗药物,那么儿童死亡率会再下降六十万[26]

疫苗接种

疫苗接种能预防数种感染儿童与成人的细菌性及病毒性肺炎。季节性流感疫苗对于预防流感有一定效果[11][65]美国疾病控制与预防中心建议六个月以上的孩子与成人每年都应施打流感疫苗[66]。医疗人员接受疫苗注射也能减少他们将病毒性肺炎传染给病人的风险[57]

研究证据也支持施打流感嗜血杆菌疫苗与肺炎链球菌英语Pneumococcal polysaccharide vaccine疫苗[44],让儿童施打肺炎链球菌疫苗会让成人被孩子传染而染病的机会也下降,而也有成人用的肺炎链球菌疫苗,施打后发生侵袭性的肺炎链球菌感染的机会会下降[67]。儿童肺炎链球菌疫苗依然是2009年高收入国家最广泛应用的疫苗,虽然这一现状正在改变。2009年,卢旺达成为第一个引进该疫苗作为国家免疫计划的低收入国家。另外百日咳水痘、以及麻疹疫苗也有预防肺炎的效果[68]

用药

在流感爆发流行时,金刚烷胺金刚乙胺可能有助于预防疾病但也有它们的副作用[69]扎那米韦英语Zanamivir奥司他韦能降低暴露于流感者发病的机会,但在用药前也应考虑相关副作用[70]

其他预防方式

戒烟与减少室内空气污染(包括在室内燃烧木柴或粪便等)也有助于预防肺炎的发生[23][26]。吸烟在没有其他疾病的成人身上是肺炎链球菌性肺炎英语Pneumococcal_pneumonia最大的风险因子[53]。手部清洁与咳嗽礼节也是有效的预防手段[57]。患病者配戴外科口罩也能预防传染给别人[68]。治疗原有的疾病(比如艾滋病糖尿病以及营养不良等)也能降低肺炎的风险[26][68][71]。以纯母乳哺育小于六个月的儿童能降低肺炎感染风险,也能减轻万一感染时的严重程度[26]。对于CD4淋巴球数量每微升小于200颗的艾滋病患者,使用复方新诺明能降低肺囊虫肺炎的机会[72],这个药物对于其他免疫机能不全的患者也有同样的预防效果[73]

对孕妇检测B型链球菌英语Group B Streptococcus砂眼衣原体并在需要时给予抗生素治疗能降低新生儿肺炎的风险[74][75]。若孕妇患有艾滋病,进行垂直感染的预防手段也对于预防肺炎有帮助[76]。自新生儿口中吸出染有胎粪羊水目前被认为无助于降低肺炎风险,并且有潜在危险性[77],因此目前已不再建议这么做[77]。对老年人而言,维持口腔健康有助于降低吸入性肺炎的风险[78]。给两个月至五岁大的儿童补充似乎有助于降低肺炎发生率[79]

治疗

CURB-65英语CURB-65
症状 分数
意识混乱(Confusion)
1
尿酸值>7 mmol/l (Urea)
1
呼吸速率 >30(Respiratory)
1
收缩压 <90mmHg(SBP)
舒张压 <60mmHg(DBP)
1
年龄 ≥65
1

通常口服抗生素、充分休息、简单止痛,和补充水分可以完全舒缓症状[53]。然而,对于特殊身体状况、年长者,或严重呼吸困难者则可能需要接受进一步治疗。如果症状恶化,且居家治疗没有改善,甚至合并并发症者则必须住院[53]。全世界约7-13%罹患肺炎的儿童需住院[23]。而在发达国家,社区性肺炎的成年人,有22%至42%会住院[53]CURB-65英语CURB-65分数可以用来判断成年人肺炎患者是否需要住院[53],若分数为0或是1,一般在家中疗养即可,若分数为2,可以短期住院,或是不需住院,但需要密切追踪后续病形,若分数到3分甚至更高,一般会建议住院[53]。若儿童有呼吸困难的症状,或是血氧饱和度英语Oxygen saturation (medicine)低于90%,也需要住院[80]。尚未确认胸部物理治疗英语Chest physiotherapy在肺炎上的用途[81]。若已进入加护病房的病患,非侵入式的强制换气英语Mechanical ventilation可能会对病患有帮助[82]。药房可购得的咳嗽药水目前还没找到在肺炎上的效果[83],针对儿童补充也效果不大[84]。有关化痰药英语Mucolytics的证据还不充份[83]

细菌性

细菌性肺炎能以抗生素治疗[12],药物的选用与被感染者的年龄、健康状况,以及在何处被感染等条件有关。在英国,社区性肺炎英语community-acquired pneuminia的第一线首选药物经验上英语Empiric treatment会选用阿莫西林[注 2],另也可使用多西环素克拉霉素替代[53]。在“非典型”社区性肺炎较为盛行的北美洲,成人则建议首选大环内酯(如阿奇霉素红霉素)和多西环素,而非前述的阿莫西林[35][85]。但在症状较轻微的孩童,副作用较少的阿莫西林还是首选药物[80]。症状单纯的病人不建议使用喹诺酮,因其副作用大,且对于肺炎治疗无特殊效果,如果滥用可能会产生抗药性菌株[35][86]。对于需要住院和社区性肺炎的病人,可额外给予皮质类固醇[87]

传统上认为肺炎疗程约7至10天,但有证据支持3到5天的短期疗程也相同有效[88]院内感染性肺炎英语Hospital-acquired pneumonia建议使用第三代或第四代头孢菌素碳青霉烯英语Carbapenems喹诺酮氨基糖苷类抗生素,以及万古霉素等等[89]。抗生素常借由静脉注射合并给药[90],有90%在院治疗者给予抗生素后情况好转[91][92]

病毒性

神经氨酸酶抑制剂英语Neuraminidase inhibitors可以治疗因流感病毒(如甲型流感病毒B型流感英语influenza B)引起的病毒性肺炎[11]。若是其他种类的社区获得病毒性肺炎(例如严重急性呼吸系统综合症腺病毒汉他病毒副流感病毒英语parainfluenza),没有特定可用的抗病毒药物[11]。甲型流感可以用金刚乙胺金刚烷胺进行治疗,而甲型或乙型流感可以用奥司他韦扎那米韦英语zanamivir帕拉米韦英语peramivir治疗[11]。若在出现症状后的48小时内治疗,效果最好[11]。甲型流感病毒中H5N1亚型(也称为禽流感)的许多病毒株已对金刚乙胺和金刚烷胺有抗药性。一些专家仍建议在病毒性肺炎中使用抗生素,因为无法排除并发的细菌感染[11]英国胸科协会英语British Thoracic Society建议若症状轻微,不要使用抗生素[11]皮质类固醇在病毒性肺炎的使用仍有争议[11]

吸入性

一般而言,吸入性肺炎会使用原来只用来治疗吸入性肺炎抗生素进行治疗[93]。抗生素的选用和许多因素有关,包括疑似的致病微生物,以及肺炎是社区获得性或在医院罹患的有关。常见的用药包括克林霉素Β-内酰胺类抗生素甲硝唑的复方药品、或是氨基糖苷类抗生素[94]。有时会使用皮质类固醇来治疗吸入性肺炎,但还没有足够证据证明其疗效[93]

愈后

大部分的细菌型肺炎,在治疗后的3─6天内会趋于稳定[3],但必须要花费数周时间,才能缓解大部分的症状[3]。4周以内,可以从X光检验中测得肺部状况已经干净,死亡率也会降低(低于1%)[25][95]。对于年长者和有其他肺部问题者,可能需要多于12周的时间复原。需要住院治疗者,死亡率可能有10%那么高,而需要加护者则可能达到30-50%[25]。肺炎是最常造成死亡的院内感染[29]。在抗体的使用前,住院治疗者死亡率一般为30%[21]

并发症可能容易发生在老人和有健康隐忧的人[95]。可能包含以下等等:脓胸英语empyema肺脓肿英语lung abscess闭塞性细支气管炎急性呼吸窘迫症候群败血症,并导致健康隐忧加重[95]

临床预测准则

针对肺炎,已经开发了临床预测的准则,可以更客观的预测肺炎的情形[29],此准则常用来判断病人是否需要住院[29]

  • 肺炎严重指数英语Pneumonia severity index(或PSI分数)[29]
  • CURB-65英语CURB-65分数,考虑到症状的严重性、潜在的疾病以及年龄[96]

胸腔积液、积脓及脓肿

An X-ray showing a chest lying horizontal. The lower black area, which is the right lung, is smaller with a whiter area below it of a pulmonary effusion. There are red arrows marking the size of these.
A pleural effusion英语pleural effusion: as seen on chest X-ray. The A arrow indicates fluid layering in the right chest. The B arrow indicates the width of the right lung. The volume of the lung is reduced because of the collection of fluid around the lung.

在肺炎中胸膜腔会产生积液积液英语pleural effusion。有时候,胸膜积液会被微生物感染,造成胸脓[97]。若要区分胸脓与类肺炎性胸腔积液,可以针头采取胸膜积液(胸腔穿刺英语thoracentesis),并进行检验[97]。如果检验结果显示为胸脓,则必须进行积液的引流,通常会需要用到胸管英语chest tube[97]。较严重的胸脓会需要手术英语Decortication[97]。如果被感染的积液没有被引流,感染会持续,因为抗生素无法有效穿透胸膜腔。如果积液没被感染,那只有在造成症状或持续未改善的情况下才需要进行引流[97]

在少数情况下,肺中的细菌会造成肺实质坏死,产生空腔积聚脓液,称为肺脓疡英语lung abscess[97]。肺脓疡通常能透过胸部X光观察到,但往往需要胸部电脑断层扫描方能确诊[97]。肺脓疡通常发生于吸入性肺炎英语aspiration pneumonia,而且通常包含数种细菌。长效抗生素通常能够治疗肺脓疡,但有时候脓疡会需要由外科医师放射科医师英语Interventional radiology进行引流[97]

呼吸及循环衰竭

若肺炎导致了急性呼吸窘迫症候群(ARDS),可能会造成呼吸衰竭,是感染及发炎反应连带的结果。肺部会快速充满液体且变得僵硬,也因为有肺泡液难以提取空气中的氧,和血红素结合,为病患维生考量,可能需要机械通气英语mechanical ventilation一段较长的时间[36]

败血症也是肺炎的可能并发症之一,但大部分会发生在免疫力不佳或脾机能亢进英语hyposplenism的病患,病原体多半是肺炎链球菌,流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌。不过需考虑是否有像心肌梗死肺栓塞等可能造成类似症的原因[98]

流行病学

A map of the world with a far bit of dark-red in Africa, orange colors in parts of Asia and South America, and yellow in Europe and North America
Age-standardized英语Age adjustment death rate: lower respiratory tract infection英语lower respiratory tract infections per 100,000 inhabitants in 2004[99]

肺炎是十分常见的疾病,每年影响世界各地将近4.5亿人[11]。 肺炎在各年龄层都是主要死亡原因之一,每年造成了将近4百万人的死亡(将近7%的全球死亡人数)[11][12]。小于五岁的小孩以及大于75岁的老年人肺炎的发病率较高[11]。于发展中国家的发生率约是发达国家的五倍[11]。 病毒性肺炎有近2亿个病例[11]。2009年,肺炎在美国名列第八大死因[25]

儿童

在2008年,肺炎发生在约略1亿5千6百万儿童身上(其中1亿5千1百万例发生在发展中国家而5百万例发生在发达国家)[11]。2010年,肺炎造成130万例死亡,占五岁以下死亡案例的18%,在发展中国家中占95%的比例[11][23][100]。最受其扰的国家包括印度(4300万)、中国(2100万)和巴基斯坦(1000万)[101]。肺炎是发展中国家儿童致死的主因[11][12]。其中许多案例发生在婴儿时期。世界卫生组织估计有三分之一的婴孩死因为肺炎[102] 。在有效的疫苗可得的情况下,约略有一半的案例是可被预防的,因为这些案例皆是细菌导致的[103]。2011年,肺炎成为在急诊引进美国后最常见的孩童住院原因[104]

历史

A poster with a shark in the middle of it, which reads "Pneumonia Strikes Like a Man Eating Shark Led by its Pilot Fish the Common Cold"
公共事业振兴署的海报,1936年-1937年。

自有人类历史以来,肺炎一直是一个常见的疾病[105]希波克拉底(约前460年 – 370 年)这样描述肺炎的症状[105]:“我们可以这样观察胸膜肺炎(Peripneumonia)及胸膜炎的影响:如果是急性发烧、其中一侧或两侧疼痛,或是有咳嗽,且咳出的痰是金色或青灰色的,又或者是稀的、起泡、带有血丝,或有任何与其他一般状况不同的特性......。当肺炎病情最严重时,若不服用泻药会有生命危险,且如果有呼吸困难、稀且有刺鼻味的尿、或从脖子及头流出汗,这些状况很不乐观。病征会从窒息、湿啰音,直到疾病渐渐取得优势......”[106]然而,希波克拉底提到,肺炎是“古人取名”的疾病。他也发表积脓症手术引流的结果。迈蒙尼德(1135年–1204年)观察到:“肺炎会产生且从不缺席的基本症状如下:急性发烧、由胸膜炎造成的侧边刺痛、短且急促的呼吸、成锯齿形的脉搏及咳嗽。”[107]这些临床症状描述跟在现代课本中的叙述很像,且反映出从中世纪一直到19世纪医学知识的广度。

在1875年,艾德温·克雷伯英语Edwin Klebs首次观察到死于肺炎的病人气管中的细菌[108]。最初的工作是辨认两种常见的细菌-肺炎链球菌和克雷伯氏肺炎菌,分别在1882年和1884年由卡尔·斐利兰德英语Carl Friedländer[109]艾伯特·弗兰克尔英语Albert Fränkel执行[110]。斐利兰德最先引进革兰氏染色法-一种至今仍用来辨识及分类细菌的基本实验测试。在1884年,汉斯·克里斯蒂安·革兰的研究中所描述的步骤有助于这两种细菌的分离,也显示肺炎是可以由多于一种微生物所引起的[111]

以“现代医学之父”著名的威廉·奥斯勒英语William Osler先生,了解到肺炎所带来的死亡及不适,并在1918年称它为“人类死亡的领导者”,因为当时它已经超过结核病,成为重大死因之一。关于“憔悴”(结核)[112][113]这个措辞原先是由约翰·班扬所创造。奥斯勒也将肺炎描述为“老年人的朋友”,因为其所造成的死亡,相较于其他很多种缓慢且疼痛的死亡方式,常常是快速且无痛的[21]

在1900年代,许多研究发展改善了肺炎病患的治疗结果。二十世纪,随着青霉素和其他抗生素的发现及现代手术技能和加强护理的引进,发达国家肺炎的致死率从之前高达30%急速下降。婴儿B型流感嗜血杆菌的的疫苗注射在1988年正式施打,而随即造成病例大量减少[114]。成人的肺炎链球菌疫苗在1977年施打,小孩的则是在2000年开始接种,而最终也对病例有相似的下降量[115]

社会与文化

公共意识

由于对于肺炎的意识相对于其他疾病较为低落,人们于2009年将11月12日订为国际肺炎日英语World Pneumonia Day,用意在唤醒民众与政策制订者对肺炎防治发起行动[116][117]

花费

全球每年用于社区型肺炎的经济花费预估为170亿美元[25],其他类型肺炎的预估花费会更高。2012年,美国治疗肺炎的预估总成本为200亿美元[118];每位肺炎相关病患住院的治疗成本中位数则超过了1.5万美元[119]。根据联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心英语Centers for Medicare and Medicaid Services所释出的资料,2012年,美国无并发症肺炎的住院治疗费用平均为24,549美元,最高则为12.4万元。至于在急诊室中诊察肺炎的平均费用为943美元,治疗费则为66美元[120]。在欧洲,治疗肺炎的年度总成本预估为100亿欧元[121]

相关条目

注释

  1. ^ 两者的中文翻译都常被翻作肺炎,在本文中为求定义精确选用肺实质发炎这个译名。
  2. ^ 所谓“经验疗法”是指在培养结果出来之前,先依照过往经验给予治疗。

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外部链接